深圳美莱医疗美容医院医务部以SQS评审和JCI导入为契机，健全病历质量管理体系，结合《医疗质量管理》办法中的相关要求，开展了“病历质量月”活动，使病历整体质量得以全面提升。

一、加强《病历书写基本规范》培训

全月组织《病历书写基本规范》学习1次，进行病历点评2次，通过不断强化医务人员病历书写规范意识达到病历书写质量提高的目的。

二、严格控制病历回收时间

加强病历归档时限的管控，严格执行门诊病历3个工作日归档和住院病历5个工作日归档的规定，每天将未归档病历情况科室通报，积极督促科室及时归档，对延迟归档病历进行统计通报全院并按照规定处罚，通过以上方案使病历归档及时率达93.94%。

三、加强病历质量检查

深圳美莱医务部坚持每周抽查各科室病历，在活动中共计抽查病历720份。对在架病历，主要从病历的细节和完整性入手，加强病历内涵建设，如入院记录中主诉、现病史、体格检查的审查，要求主诉的描述要准确到位，能够表现出症状的主要特点；现病史的内容务必全面、完整、系统，要与主诉一致；体格检查必须经住院医师实际、细致、认真、全面的为患者查体后方可书写，对出现的阳性体征要详实记录，与主诉和现病史统一，将问题反馈、督促，再检查、再督促，不断提高病历书写质量。对终末病历，采取查重点，找问题，评级别，反馈问题的方式使病历甲级率明显提高，月底归档病历甲级率达到100%。

深圳美莱“病历质量月”活动虽然结束了，但病历质量管理是一项长期工作，医务部在对病历书写进行长期监督的同时，争取将病历质量纳入各级医务人员绩效考核方案，也希望各科医务人员真正理解病历书写规范化对医疗安全以及解决医疗纠纷的重要性，自觉改正本次活动中发现的不足与缺陷。

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